«Ключ до розуміння і вирішення психологічних проблем знаходиться в свідомості пацієнта»
Аарон Бек
Терапія – це процес усвідомлених глибинних змін. Когнітивно-поведінкова терапія, КПТ або CBT-терапія – науково-обгрунтований, терапевтичний напрямок. Короткострокова, ефективна, структурована терапія з прогнозованим результатом, що грунтується на засадах підтримуючої співвзаємодії. Працює над складнощами сприйняття, що спричиняють та підтримують поведінкові проблеми.
В даний момент широко представлений в Україні. КПТ підхід наразі може використовуватися як для роботи з цивільними, так і з військовими. Він відноситься до короткотривалої терапії, є структурованим методом роботи з такими питаннями, що турбують ось зараз. Ефективність роботи постійно моніториться.
Виник у період після Другої Світової в час, коли лікарі шукали змоги вилікувати ментальні розлади або полегшити життя пацієнтів більш гуманними методами. Залишаючись одночасно у науковій та медичній парадигмах, відчуваючи обмеження вже існуючих методів терапії – як-то, психоаналізу та чистого біхевіоризму, прагнучи бути альтернативою новим на той час фармакологічнім стратегіям лікування, та дати змогу за короткий час отримати результат, розуміючи, що відбувається – таким бачив метод один із його засновників, Аарон Бек.
Метод розвивався нелінійно, поєднуючи в собі засади біхевіоральної (поведінкової) та когнітивних засад, сплавляючи в унікальному поєднанні ту форму, якою є зараз - поєднанням двох базових підходів, постійним пошуком та вдосконаленням робочих моделей, породжуючим нові напрямки («хвилі» КПТ) – майнд-фулнес, терапія самоспівчуття, емоційно-фокусована, схема-терапія.
Техніки і методи КПТ
Щоб зрозуміти, як функціонує метод, розглянемо принципи, за якими це відбувається.
Когнітивний принцип – типово наша реакція є не відповіддю власне на події, що відбуваються, натомість ми реагуємо на власне значення, що надаємо цим подіям. Тобто, працюючи зі своїми реаціями, ми можемо змінювати сввій спосіб сприйняття світу.
Поведінковий – є дії – є й результат. Тобто, змінюючи поведінку, змінюємо якість життя.
Опора на наукові дослідження, які підтверджено практичним застосуванням виражає емпіричний принцип. Тобто, будь-який інтервенційний підхід в роботі, наприклад, з панічними атаками (тривожний спектр), потрапляє в обов’язковий протокол терапії тільки після того, як доцільність його використання було підтверджено низкою наукових дослідженнь, та подано у практично зручній формі.
Робота з процесами, що підтримують проблему
Будь-яка ситуація або проблема, що є стійкою певний період, має фактори впливу що послаблюють або посилюють її. Так звані «цикли» відносяться до тих, що посилюють - підтримують певний хід речей. Це ланцюжки повторюваних думок, емоцій та вчинків, що приводять до певних результатів Наприклад, думка «Буду щоденно заряджати тефефон, буду на зв’зку і більш захищеною» викликає спокій, зібраність, активність (емоції), що ведуть до дій (підзарядження), і наслідком цього є відчуття безпеки та захищення – тож, ця думка веде до корисних наслідків. Це приклад корисного «циклу», що веде до продуктивних дій. В КПТ терапіїї ми займаємося тими з них, що підтримують розлади, руйнуючи їх, та допомагаючи сформувати адаптивні.
Чому КПТ ефективна?
Мова йде про структуру. Кожної сесії та руху вцілом. З чого ж вона складається?
Будь-яка взаємодія зі спеціалістом починається з контакту. Так. Психотерапевт за рівнем «доступу всередину» клієнта іноді має права, навіть вищі, ніж лікар гінеколог (чи проктолог). Це про інтимну взаємодію, ми самі іноді не зізнаємося собі в певних речах, тим більше – іншій людини. Тож, початок співпраці – з довіри, що формується поступово, в середньому до 5-ти зустрічей. Це нормально – відкриватися поступово, знайомитися та могти говорити про болісне, адже якщо не чутися вільним говорити зі спеціалістом, не почуватися в безпеці – це один з критерієв того, чи піде спільна робота. Тому контакту приділяється багато уваги, бо його характер, зокрема, є підгрунтям ефективної комунікації – тобто, чи буде порозуміння в команді «терапевт-клієнт», а отже, чи можна буде просуватися до визначених цілей.
Так, знову мова йде про команду – про позицію «на рівних», де спеціаліст вносить в контакт свої знання та досвід, а клієнт – унікальне знання про своє життя, і як його жити. На основі цього будується тандем. Невірним буде шукати в терапевтичних відносинах «гуру», «вчителів», наставників та чарівників. Як правило, ці ролі передбачають нерівні позиції, з яких зміни малоймовірні. Натомість практикується підхід «синтезу експертиз», діалогу, активної позиції та співпраці.
Наступне – концептуалізація випадку та якісне обстеження. Виконується разом, як правило, на перших двох сесіях – з ціллю розібратися детально в тому, що є проблемою (або проблемами), як саме вони впливають на життя, яке воно було до поточної ситуації, яки вирішувалися подібні ситувції до того, кого ще з оточення зачіпає проблема, як відображається на стосунках. Також - що є підгрунтям проблеми, що її «підживлює», що їй протистоїть, що було передумовами та середовищем де вона розвивається. Для додатковго обстеження та висування терапевтичної гіпотези, базуючись на якій, формується план терапії, терапевт може скористатися тестами та опитувальниками, або скерувати до спеціаліста – лікаря психіатра.
Цей процес має назву «формулювання», що наче карта, можу бути доуточнене в процесі роботи.
До терапевтичного плану входять, зокрема, етапи роботи, опис технік. То є базовий терапевтичний протокол, за яким просуватиметься процес одужання та вирішення проблем клієнта.
Час. До нього відносимося бережливо, використувуємо максимально: кожна сесія має свій план, де увага розподіляється між актуальним питаннями, роботою за терапевтичним планом, зворотнім зв’язком (один з елеменів ефективної комунікації) та перевіркою «домашки». Це вид інтервенцій (тобто, втручань), задля того, щоб працювати над проблемою (та отримувати полегшення від страждань, які вона спричиняє) вже від моменту, коли отримали інструкцію. Отже – це форма терапії без присутності терапевта, самостійна робота. А як відомо, у що вкладаємо сили, те і приносить результат.
«Сам собі терапевт» - є однією з цілей терапії. Так, після завершення важливо, щоб клієнт вмів і користувався набутими навичками, вмів розібратися в причинах свого стану (навичка рефлексії), і міг допомогти собі, а це кроки до довготривалого підтримання психічного здоров’я. Саме тому в плані терапії є цілий розділ, що стосується профілактичної роботи, закріплення наявних навичок, попередження рецидивів.
Ефективне використання технік
Клієнт має розуміти, чому саме зараз ми робимо те чи інше, чому навчить його робота з технікою або бланком самоостереження, до якої цілі буде цей рух, як часто варто практикуватися. На цьому шляху обов’язково будуть ті речі, які не підходять – техніки, окремі їх компоненти. Тоді нашою спільною задачою є аналіз ситуації, та підбір іншого варіанту інтервенції. Відбувається за рахунок аналізу ефективності терапії.
Це процес співвідношення критеріїв успішеності руху від заявлених на початковому етапі терапевтичних цілей, до поточного моменту. Наприклад, є ціль викопати яму. Якщо копати без лопати, руками – це буле малоефективно, виснажливо і довго. Але цілі (викопаної ями) досягти можна. Тож, інструмент (техніка) – має бути змінений.
Також хороший терапевт не соромиться задавати багато запитань, адже деталі допомагають нам прояснювати подробиці, і – розуміти один одного. Будь-яку терапію роблять зрозумілою приклади – метафори, тобто «говорити однією мовою».
Зокрема, треба відзначити, що КПТ в низці Європейських країн входить до переліку медичних послуг, що витрати на нього підлягають відшкодуванню страховій медицині.
По суті це робота над зміною власної поведінки або способу мислення, що змінює якість життя.
Хто такий КПТ-терапевт
Це спеціаліст, з дипломом, виданим в Україні про закінчену вищу освіту в галузі психології, та пройшов повну навчальну програму з КПТ, працює у співпраці із супервізором та систематично підвищує свій рівень у професійній спільноті. Це такий спеціаліст, що може допомогти клієнту навчитися змінювати свій спосіб мислення, а отже, і життя. І так, постійно навчається та вдосконалюється.
Типові запити, з якими звертаються до КПТ-терапевта:
- робота з мисленням: некорисним мисленням, підвищення продуктивності, над концентрацією уваги, думками, з якими важко впоратися, що не минають та заважають зосереджуватися, впливають на продуктивність – замість думати про роботу, або зосередитися на поточному процесі діяльності в голові наче заїдждена пісня грає. Або, навпаки – замість такого бажаного розслаблення в тілі на свідомості панують задачі, списки справ, дедлайни.
- робота із складнощами сну: не вдається виспатися більше 3-х ночей підряд – до ранку «дивитися у стелю» типовий час засинання після четвертої ранку, відчуття виснаження від кошмарів чи надто сильних снів, відчуття «рваного сну», страх засинати;
- робота зі стресом і його проявами: тригери (спеціальні «кнопки» психіки, що активують наплив неконтрольованих емоцій або поведінки): «підкидає», як чуєте звуки машини, літака, дизеля, хлопання дверей (звукові тригери), коли відчувається певний запах, де б людина не була, мусить тікати звідти (нюховий тригер), коли нікому не дозволено торкатися – неконтрольована реакція тіла, спроба захиститися або вдарити (тактильний тригер);
- безпосередня робота з ПТСР – пост-травматичним стресовим розладом – станом, що виникає після травматичних подій, коли клієнт вже знаходиться в безпеці;
- страхи та фобії (дуже сильні страхи): ситуацій соціальної взаємодії – вийти з дому, поговорити з незнайомцем по мобільному, спитати дорогу, страхи певних предметів чи явищ – крові, медичних процедур, проїзду у потязі або ліфті;
- тривожний спектр: починаючи від «простої тривоги» - надмірно вираженої емоції, що викликає дискомфорт, до панічних атак, соматизованої тривоги (коли «трясе» і не можна спинити ті дрижаки), генералізованого тривожного розладу (хвилювання та переживання майже за всі подробиці свого та життя близьких – «а раптом станеться..», що часто призводить до обмеження життєвих проявів як клієнта, так і членів його або її родини),з обесіями, нав’язливими думками та компульсіями (нав’язливими діями)
- суїцидальність;
- розлади харчової поведінки: сюди входять таки розлади,як анорексія, булімія, змішаний розлад, раптове схуднення або набір ваги не спричинений ендокринними або іншими метаболітичними порушеннями, «заїдання» важких подій, втрата контролю над споживанням їжі;
- робота над тренуванням резілієнтністі – властивості бути психологічно стійким,гнучким;
- керування злістю - ситуації, де емоції контролюють поведінку, а її наслідки руйнують самоповагу, відносини, позбавляють роботи;
- власне, робота з самооцінкою;
Ось список найбільш актуальних питань, з якими типово звертаються до КПТшників. Метод працює як в груповому, так і в індивідуальному форматі, існує дитячий напрямок та робота з підлітками.
Чи можливо займатися КПТ самостійно?
Широкий діапазон: від технік для роботи над саморефлексією - бланків, щоденників думок та емоційних станів, роботи із думками, поведінкових – роботи безпосередньо над зміною небажаної поведінки, до роботи з емоціями.
Ось мабуть найбільш актуальна техніка, для роботи з частими, дошкульно повторюваними думками, яку ви безпечно можете зробити самостійно щоб відчути типовий процес роботи з методом.
Техніка «дерево прийняття рішень». Для початку, зафіксуйте для себе, як звучить думка, що не дає спокою, та може викликати неприємні емоцій (переживання). Зручно працювати із кожною думкою по черзі, так ефект буде закріплюватися. Наприклад, «Я не впораюсь з відключеннями світла».
Тоді ми переходимо до алгоритму, що складається з 5-ти пунктів, кожен з яких важливий.
- Про що я переживаю? Фіксуємо наші побоювання, як саме це звучить. Наприклад, «переживаю, що не зможу зв’язатися з близькими, і з ними може статися щось погане»
- Чи це реальна проблема? Тут відбувається оцінка ситуації, адже, трапляються думки та переживання, що до них часто повертаємося з причин їх важливості щодо нашої, безпеки, наприклад. А бувають і не реальні – але від цього вони не стають менш надокучливими. Наприклад, чи вийде новий сезон улюбленого серіалу.
Варто ретельно підійти до оцінки реальності проблеми, адже якщо ви, до прикладу, актор серіалу, який має підписати контракт на наступний сезон, і від цього залежить фінансовий стан – в цьоу випадку це є реальною проблемою.
Отже, після оцінки ситуації – у випадку, якщо проблема не реальна, переходимо до п.2.1 – переключення уваги. Доцільно знати, що саме може заволодіти вашою увагою на час від 15-20 хвилин максимально сильно. Це може бути улюблена музика, відео, час з дитиною (і тут важливо бути присутнім в контакті), тілесні вправи, похід за покупками надвір, вигул собаки тощо. Не те, що «треба робити, бо так люди кажуть», ні. Що відволікає саме вас.
- Якщо проблема є реальною, розробка плану її вирішення. Наприклад – покупка павер-банку для телефону, поповнення рахунку на свому номері, інструктаж рідних щодо їх дій у випадку, якщо від вас немає новин більше ніж N годин тощо.
- Чи можу зараз щось зробити для втілення цього плану?
- Якщо так – робите. І відпускаєте перживання поділі від себе, наче хмаринку, перемикаючі свою увагу, як у пункті 2.1. Якщо ні – заплануйте, коли і як ви будете це втілювати ці пункти. Наприклад, наявного павербанку немає в наявності, або треба чекати. Можна замовити на іншому сайті, можна познайомитися з сусідачи, чи ходити тимчасово заряджати телефон в улюблену кав’ярню.
А поки – відпустіть переживання і перемкніть увагу.
Як довго триває терапія КПТ та кому вона не допоможе
Максимум сеансів: залежить від проблематики випадку, ступеню вираження проблеми (до року у складних випадках). Середня тривалість 4,5 місяці. Трапляється так, що клієнт настільки мотивований до змін, що можна впоратися за 1,5 місяці. Залежить від декількох факторів: мотивації, середовища, де людина перебуває, ресурсу (тобто наявних сил для роботи, наприклад, молода мама з дитиною, евакуйована турбує тривога АЛЕ немає де жити).
З ким буде не ефективно працювати: не вмотивовані, не з власної волі, психіатрія, брак ресурсу, небажання брати відповідальність за свій вклад в терапію, коли людина шукає «одну чарівну пігулку і одразу ефект, а що, по іншому ніяк?»
Важко співвідноситься цей вид терапії із розладами особистості – порушення характеру, що відображаються у всіх сферах життя, проходячи їх, наче червоною ниткою. Наприклад, якщо клієнт завжди, з дитинства, ставився до інших з підозрілістю, через це мав проблеми з роботою і стосунками, і звернувся до спеціаліста, з яким «не йде робота, бо зі мною ж все нормально, це з усіма іншіими – ні».
Типові питання, що можуть виникнути:
КПТ працює з емоціями. Існує ціла група технік експерієнтальних – для цієї роботи.
Після одного-двух семінарів чи онлайн курсів не можна вважати себе відповідним спеціалістом. Типово навчання методу триває до 4х років, для вступу треба здати екзамен. Під час навчання здійснюється оцінка навичко професійної компетентності – супервізійна робота. Після здачі проміжного екзамена, що містить теоретичні питання та робочі кейси з реальними історіями людей, терапевт може отримати доступ до клінічної практики.
Метод працює з дітьми (це називається дитяче та підліткове КПТ) і особами після 75.
Ліпше всього дізнатися, чи підходить вам певний метод терапії – спробувати його. Бо власний досвід – він буде про ваше сприйняття, як саме вам з цими вправами, техніками, чи підходить протоколізована форма. Обирайте для себе кваліфікованих спеціалістів – і пробуйте. Дорогу пройде лиш той, хто зробив перший крок.